Приложение 4. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате взноса на
капитальный ремонт общего имущества
собственников помещений в
многоквартирном доме отдельным
категориям граждан, проживающим
на территории города Севастополя"

                                     В управление труда и социальной

                                     защиты населения по ___________

                                     _______________________________

                                     от ___________________________,

                                     дата рождения ________________,

                                     паспорт _______________________

                                     серия ________ номер _________,

                                     выдан _________________________

                                     ______________________________,

                                     от ___________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                       номер контактного телефона

                             Заявление

      о согласии на предоставление и обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Выражаю свое согласие на обработку _________________________________

                                         (наименование управления)

моих персональных данных для предоставления ________________________

___________________________________________________________________,

                 (наименование государственной услуги)

совершение ________________________________________________________,

                            (наименование управление)

в установленном порядке, всех необходимых действий с моими

персональными данными, в целях, предусмотренных административным

регламентом для предоставления _____________________________________

___________________________________________________________________,

                    (наименование государственной услуги)

Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо

мне из электронной базы данных Отзыв настоящего согласия

осуществляется путем моего письменного обращения в _________________

____________________________________________________________________

                       (наименование управления)

______________________   ___________________   _____________________

   Ф.И.О. заявителя        подпись заявителя           дата