Приложение N 1. Заявление о выдаче Удостоверения и Нагрудного знака

Приложение N 1
к Порядку изготовления и
выдачи удостоверения и
нагрудного знака "Житель
осажденного Севастополя"

                                       Начальнику управления труда и

                                       социальной защиты населения

                                       _______________________района

                                       от

                                       _____________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       __паспорт

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       выдан

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выдаче удостоверения и нагрудного

знака "Житель осажденного Севастополя" на основании представленных

(имеющихся документов в архиве структурных подразделениях

Департамента)мной документов.

Подтверждающие документы прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку моих персональных

данных______________________________________________________________

Письменного ответа не требую__________________________________

"___"______________20___г.                             _____________

                                                          (подпись)

Заявление___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на_____листах принято "__"___________20___.

Перечень недостающих документов:

Наименование документа	Дата представления

Дата представления последнего документа "__"____________20__г.