Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

Начальнику

Представитель:

(ОТСЗН)

(Ф.И.О. полностью)

(Ф.И.О. руководителя)

паспорт:

(Ф.И.О. льготополучателя полностью)

серия

N

Проживающего по адресу:

выдан (кем, когда) контактный телефон:

(индекс)

(наименование муниципального образования)

ул.

дом N

, корпус

, кв.

контактный телефон

паспорт (свидетельство): серия N

выдан (кем, когда)

Являющегося (категория льготополучателя)

Заявление

Прошу Вас выдать мне следующие технические средства реабилитации (далее - ТСР) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (заключением лечебно-консультативной комиссии) N____ от "___"____________ 20___ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР переданы мне бесплатно и не подлежат передаче другим лицам. К заявлению прилагаю (в случае, если от имени заявителя действует представитель)

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

Я даю свое согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня ТСР. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

"___"__________20___г.

(представителя) (расшифровка подписи)