Приложение. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Порядку назначения компенсации
расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном
доме в Республике Крым

                                          Начальнику Департамента

                                          (управления) труда и

                                          социальной защиты населения

                                          ___________________________

                                          ___________________________

                                          от ________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  при наличии)

                                          проживающей(его) по адресу:

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          ___________________________

                                          паспорт: серия ____________

                                          номер _____________________

                                          выдан _____________________

                                          ___________________________

                               Заявление

                 о назначении компенсации расходов на уплату

                     взноса на капитальный ремонт общего

                       имущества в многоквартирном доме

     Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по категории:

__________________________________________________________________,

                 (основание назначения выплаты)

на жилое помещение ______________________________, находящееся по адресу:

__________________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной в квартире зарегистрированы и проживают:

1. ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)

2. ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)

3. ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью при наличии, дата рождения)

     В случае наступления обстоятельств (изменение места жительства,

изменение размера площади жилого помещения, изменение номера лицевого

счета на оплату взноса на капитальный ремонт, достижение одиноко

проживающим или проживающим в составе семьи пенсионеров получателем

компенсации возраста 80 лет), влекущих изменение права на назначение

компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь

сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней со дня их наступления.

     Также обязуюсь информировать орган труда и социальной защиты

населения об обстоятельствах, предусмотренных пп. 1, 4-7 пункта 7 Порядка

в течение 14 дней со дня их наступления.

______________________ __________________ "___" ________ 20____ года.

  (подпись заявителя)  (фамилия, инициалы)     (дата заявления)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п		Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7
8
9

   Заявление, документы в количестве __________ шт. приняты.

      ___________________________/___________________/

      (подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)

   Дата приема заявления: "___" ______ 20___ года.

Я, даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

__________________________________________________________________

     наименование органа труда и социальной защиты населения

на обработку в установленном порядке моих персональных данных и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле

и в своих интересах.

"__" ______ 20__ г. Подпись

----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________ принял.

"___"________20__г. ________________________ /___________________

                 (подпись должностного лица)  (фамилия, инициалы)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте Заявления допущены опечатки. Имеется в виду "пп. 1, 4-7 пункта 8 Порядка"