Приложение 17. Акт обследования материально-бытовых условий проживания недееспособного (ограниченно дееспособного) лица (проводится с участием не менее двух специалистов уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства в присутствии членов семьи или родственников)

Приложение 17
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

форма

Акт обследования материально-бытовых условий проживания недееспособного (ограниченно дееспособного) лица (проводится с участием не менее двух специалистов уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства в присутствии членов семьи или родственников)

дата

1. Сведения о лице, признанным судом недееспособным (ограниченно дееспособным):

Ф.И.О.

Дата рождения

Инвалидность

Решение суда о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным)

дата решения, наименование суда

Семейное положение. Состав семьи. Место проживания членов семьи

Место работы ограниченно дееспособного лица

Домашний адрес, телефон

2. Условия проживания

отдельная квартира, дом, коммунальная квартира, комната в общежитии; принадлежность жилья,

общая и жилая площадь, наличие коммунальных удобств

3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья

хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное

4. Сведения об имуществе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица: опись прилагается

5 Материальное положение. Источник дохода

пенсия недееспособного лица, заработная плата ограниченно дееспособного, другие источники

5. Способность к самообслуживанию недееспособного, ограниченно дееспособного лица

6. Наличие других членов семьи, близких родственников недееспособного (ограниченно дееспособного)

лица

Ф.И.О., степень родства по отношению, место проживания

7. Заключение по итогам обследования:

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись