Приложение 15. Бланк направления граждан, желающих стать опекунами или попечителями, в медицинские учреждения для прохождения медицинского обследования и получения справок о состоянии здоровья

Приложение 15
к Положению
о порядке осуществления деятельности
по опеке и попечительству в городе Севастополе
в отношении лиц, признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц,
нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья

Бланк органа местного самоуправления

(адрес и телефон)

от

N

Председателю ВКК

поликлиники

г. Севастополя

Управление труда и социальной защиты населения

района города Севастополя в соответствии с Положением о порядке осуществления деятельности по опеке и попечительству в городе Севастополе в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, и дееспособных лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья просит дать медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина(ки)

,

г.р.,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

,

оформляющего (ей) опеку (попечительство) над недееспособным (ограниченно дееспособным) лицом об отсутствии у него заболеваний, при которых он не может быть опекуном (попечителем).

Начальник управления

подпись

ФИО

Исполнитель