Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных для участия в городском конкурсе "семья года"

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурса
города Севастополя "Семья года"

                               Согласие

            на обработку персональных данных для участия в

                  городском конкурсе "семья года"

Я, _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ая) по адресу __________________________

____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________

серия _______________ N ____ выдан " ___ " _____________ г.

____________________________________________________________

                            (кем выдан)

Действующий (-ая) в своих интересах и интересах моих

несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

Даю свое согласие оператору персональных данных - Департаменту

 труда и социальной защиты населения города Севастополя

(ул. Руднева, д. 40, г. Севастополь, 299053 тел. (8692) 537058,

факс (8692) 537129, e-mail: dtszr@sev.gov.ru) на обработку

своих персональных данных, в том числе в автоматизированном

режиме, в целях участия в конкурсе "Семья года".

Перечень персональных данных, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

 на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные;

- состав семьи;

- адрес регистрации по месту жительства (и адрес фактического

проживания);

- номер домашнего и мобильного телефонов;

- иные данные, необходимые для обработки материалов,

 представленных для участия в конкурсе "Семья года".

А также, даю свое согласие на возможное опубликование в

средствах массовой информации материалов о нашей семье,

представленных для участия в городском конкурсе "Семья года",

передаче информации о нашей семье для участия в областном конкурсе

"Семья года" (в случае принятия такого решения конкурсной

комиссией).

Настоящее согласие действует с момента подписания и прекращается

 по-моему письменному заявлению (отзыву), содержание которого

определяется статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных". Отозвать настоящее согласие путем

направления письменного уведомления можно не ранее окончания

срока окончания Конкурса. Отзыв не будет иметь обратной силы

в отношении персональных данных, прошедших обработку до

вступления в силу такого отзыва.

В подтверждение вышеизложенного нижеподписавшийся заявитель

подтверждает свое согласие на обработку своих персональных

 данных в соответствии с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 ________ ( ______________________ ) " __ "________ 20 __ г.

 (подпись)   (расшифровка подписи)