Приложение 1. Заявление о предоставлении во временное пользование TCP

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
средств реабилитации во
временное пользование

Представитель:                     Директору (ГБУ РК ЦСО)

____________________________       _______________________________

    (Ф.И.О. полностью)             _______________________________

____________________________             (Ф.И.О. руководителя)

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                    (Ф.И.О. получателя полностью)

паспорт:

серия___________N___________

выдан (кем, когда)__________       Проживающего по адресу:

____________________________

Контактный телефон:                _______________________________

____________________________                  (индекс)

                                   _______________________________

                                    (наименование муниципального

                                             образования)

                                   ул.____________________________

                                   дом ______ корпус_____ кв._____

                                   контактный телефон_____________

                                   паспорт (свидетельство):

                                   серия___________N______________

                                   Являющегося (категория

                                   получателя)________