Приложение 2. Журнала учёта заявлений граждан, обратившихся за получением дополнительной социальной услуги - выдача технических и других средств реабилитации, во временное пользование

Приложение 2
к Порядку предоставления
дополнительной социальной
услуги по выдаче технических
средств реабилитации во
временное пользование

                        Журнала учёта

       заявлений граждан, обратившихся за получением

   дополнительной социальной услуги - выдача технических

  и других средств реабилитации, в виде ________________,

                                       (наименование TCP)

                   во временное пользование

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Дата и время подачи заявления	Адрес места жительства, контактный телефон	Подпись заявителя	Ф.И.О, должность, подпись, принявшего заявление	N, дата заключения договора	Выдал Ф.И.О, должность, подпись	Принял Ф.И.О, подпись	Сдал Ф.И.О, подпись	Принял Ф.И.О, должность, подпись
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

* Графы 1 - 6 заполняются после заключения договора

** Графы 7 - 11 заполняются после возврата TCP в Учреждение