Приложение N 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости на
проведение капитального ремонта жилых
помещений ветеранам и инвалидам Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, не
имеющим оснований для обеспечения жильем
в соответствии с Указом Президента
Российской Федерации от 07.05.2008 N 714"

                                  Акт

                обследования жилищно-бытовых условий

              и технического состояния жилого помещения

N_______________                           "___"___________ 201___ г.

Ф.И.О. ветерана______________________________________________________

Дата рождения: "_____"__________________19_____года.

Льготная категория ветерана__________________________________________

Документы, подтверждающие льготную категорию_________________________

_____________________________________________________________________

Адрес:_______________________________________________________________

         (месторасположение помещения, в том числе наименование

_____________________________________________________________________

          населенного пункта и улицы номер дома и квартиры)

Члены семьи, проживающие совместно (Ф.И.О., степень родства, дата

рождения)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Законный представитель ветерана______________________________________

Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран,________

_____________________________________________________________________

Правоустанавливающие документы на жилое помещение (часть жилого

помещения), собственником которого является ветеран

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Районная комиссия, утвержденная приказом Департамента труда и

социальной защиты населения города Севастополя от "___"______________

N___________,

и составе:

Председателя_________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Членов комиссии______________________________________________________

                                    (Ф.И.О)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О)

Представителей общественных организаций______________________________

_____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

произвела обследование жилого помещения, жилищно-бытовых условий и

технического состояния по заявлению__________________________________

_____________________________________________________________________

  (реквизиты заявителя (законного представителя): Ф.И.О. и адрес)

_____________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования жилищно-бытовых условий и

технического состояния жилого помещения по адресу:

г. Севастополь_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

                          (адрес жилого помещении)

Краткое описание состояния жилого помещения (наличие электроснабжения,

водоснабжения, водоотведения, отопления, газификации, состояние

строительных конструкций и т.д.)_____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Виды необходимых работ в соответствии с п. 1.5 Порядка, заявленных

ветераном (законным представителем) для предоставления компенсации

стоимости на проведение капитального ремонта жилого помещения для

улучшения социально-бытовых условий жизни ветерана:

_____________________________________________________________________

Заключение районном комиссии по результатам обследования жилого

помещения (требуется проведение капитального ремонта жилого

помещения/не требуется проведение капитального ремонта жилого

помещения)

Председатель комиссии _______________________________________________

                                  (Ф.И.О.)              (подпись)

Члены комиссии: _____________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)              (подпись)

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)

_____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.)                       (подпись)