Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения (организации),
реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования
(детские сады), расположенные
на территории города Севастополя"

                 В Департамент образования города Севастополя

                 ___________________________________________

                               Ф.И.О. директора

                 от ________________________________________

                               Ф.И.О.заявителя

                 проживающего (-ей) по адресу:

                ____________________________________________

                адрес по прописке

                ____________________________________________

                фактический адрес

                тел. _______________________________________

                e-mail: ____________________________________

                         Заявление

Прошу поставить на учет в Единую электронную систему

учета очередности будущих воспитанников для предоставления

 места в образовательном учреждении:

1. _______________________________________________________

(наименование образовательного учреждения, реализующего

основную общеобразовательную программу дошкольного

образования, являющегося основным для заявителя)

2. ________________________________________________________

(наименования образовательных учреждений, реализующих

основную общеобразовательную программу дошкольного

образования, являющихся дополнительными для заявителя)

3. ________________________________________________________

(наименования образовательных учреждений, реализующих

 основную общеобразовательную программу

___________________________________________________________

      дошкольного  образования, являющихся

             дополнительными для заявителя)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка) _

___________________________________________________________

_____________________________, свидетельство о рождении серии

(Ф. И. О. ребенка, дата его рождения)

_______ N ________, СНИЛС ____, проживающего по адресу ____

___________________________________________________________

                (адрес проживания)

Имею внеочередное/первоочередное право на зачисление в

дошкольное образовательное учреждение (нужное подчеркнуть)

 на основании: ___________________________________________

Планируемая дата получения места в ДОУ ___________________

[_] Согласен на комплектование в любой ДОУ, если не будет

возможности направить в выбранные

Дополнительно сообщаю:

Сведения об одном из родителей (законных представителей)

 ребенка: _____________________________________________

                          Ф.И.О.

Паспортные данные серия _____ N __, выдан ______________

________________________________________________________

              когда и кем выдан

СНИЛС ___________________________________________________

К заявлению прилагаются:

копия документа, удостоверяющего личность родителя

(законного представителя) копия свидетельства о

 рождении ребенка или документ, подтверждающий родство

заявителя (или законность представления прав ребенка)

(указать копии документов, подтверждающих внеочередное,

первоочередное право на прием в ДОУ)

Результат получения государственной услуги (уведомление

 (отказ) о постановке на учет ребенка) направить:

	получить лично в письменном виде при обращении в МФЦ;
	направить электронным письмом на указанный адрес электронной почты;
	направить CMC-сообщением на указанный номер телефона;
	получить лично в письменном виде при обращении в Департамент образования города Севастополя.

_________________   __________________ / __________________

(дата регистрации  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     заявления)