Приложение N 1. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение N 1
Утверждено
приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 25.11.2016 N 1558

Порядок
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

С изменениями и дополнениями от:

7 ноября 2017 г.

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) на территории города Севастополя.

2. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях РСЦ, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:

3.1. Осуществляется посредством самообращения пациента или врачами, фельдшерами из амбулаторно - поликлинических структурных подразделений учреждений здравоохранения с последующим вызовом скорой медицинской помощи (СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию бригадами скорой медицинской помощи (СМП);

3.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в РСЦ;

3.3. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в РСЦ, предварительно оповещает приемное отделение РСЦ (контактный тел.: 55-94-92) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (не позднее 40 мин от момента вызова СМП) и времени появления первых признаков и жалоб на заболевание у пациента;

3.4. На догоспитальном этапе заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии бригадой скорой медицинской помощи, соответствии с приложением N 3 к Порядку N 1 и сдаётся дежурному неврологу РСЦ (на догоспитальном этапе тромболизис не проводится);

3.5. Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК;

3.6. При отказе пациента или его законных представителей от госпитализации в РСЦ оформляется письменный информированный отказ от госпитализации;

3.7. Не госпитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о не госпитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения РСЦ в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах: приема больных и отказов в госпитализации, активных вызовов.

4. Больные с признаками ОНМК без нарушений витальных функций направляются в смотровой кабинет приемного отделения РСЦ. Дежурный врач-невролог в экстренном порядке, с привлечением при наличии показаний, врача анестезиолога-реаниматолога проводит следующие мероприятия:

- осмотр пациента;

- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

- по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

5. Больные с признаками ОНМК с нарушением витальных функций при поступлении направляются в экстренном порядке в противошоковую палату отделения анестезиологии и реанимации РСЦ. Дежурный врач-невролог в экстренном порядке, совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом проводят следующие мероприятия:

- оценивают состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

- по медицинским показаниям проводят мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

- организуют выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови в соответствии с приложением N 4 к Порядку N 1, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу.

Информация об изменениях:

Пункт 7 изменен. - Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 7 ноября 2017 г. N 1105

См. предыдущую редакцию

7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, больной с признаками ОНМК направляется на обследование в кабинет компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

7.1. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу.

В случае поломки оборудования (компьютерный томограф, ангиограф) после проведения мероприятий по стабилизации состояния транспортировать пациента в ФГБУ 1472 Военно-морской клинический госпиталь ЧФ РФ им. Н.И. Пирогова.

8. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в приемное отделение до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

9. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК в соответствии приложением N 2 к Порядку N 1.

10. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату интенсивной терапии (ПИТ) отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

11. Пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях ПИТ неврологического отделения.

12. В соответствии с результатами ультразвукового исследования при выявлении гемодинамически значимых стенозов ветвей дуги аорты (> 60% просвета сосуда) или при наличии множественных поражений ветвей дуги аорты назначается и проводится в первые 24 часа всем пациентам с верифицированным ишемическим инсультом КТ-исследование с контрастированием магистральных артерий или церебральная рентгеноконтрастная ангиография (панангиография ветвей дуги аорты и интрацеребральных артерий);

13. При выявлении критических стенозов внутренней сонной артерии (> 60%), а также множественных стенозов ветвей дуги аорты, вызывается сосудистый хирург и нейрохирург больницы для решения вопроса о ранней реваскуляризации в комплексе методов реабилитации ишемического инсульта (в сроки от 3 - 5 часов и до 14 суток, в зависимости от степени готовности пациента к вмешательству - сроки определяются консилиумом с участием дополнительно специалистов по необходимости и их заключения);

14. Этап хирургической сосудистой реконструктивной операции по устранению стенозов выполняется нейрохирургом или сосудистым хирургом с последующим наблюдением пациента совместно с неврологом в отделении нейрохирургии либо отделении кардиохирургии. Спустя 4 - 5 суток после вмешательства больной возвращается в отделение ранней реабилитации;

15. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются при этом непрерывно на всех этапах под наблюдением невролога;

16. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей (врач-невролог, врач-нейрохирург, врач анестезиолог-реаниматолог) принимается решение о тактике лечения.

17. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

18. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате интенсивной терапии неврологического отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В ПИТ неврологического отделения в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал в соответствии с приложением N 5 к Порядку N 1;

- оценка соматического статуса;

- оценка нутритивного статуса в соответствии с приложением N 6 к Порядку N 1;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

- дуплексное сканирование транскраниальное;

- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

20. В палате интенсивной терапии неврологического отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

- оценка нутритивного статуса;

- ранняя медицинская реабилитация.

21. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение анестезиологии и реанимации (общей реанимации) ГБУЗС "Городская больница N 1 им. Н.И. Пирогова".

22. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

23. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов неврологического отделения, в составе врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из отделения в медицинское подразделение, оказывающее восстановительное лечение.

24. При определении дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.

25. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации на паллиативные койки.

Шкалы инсульта, показания к тромболитической терапии, тромбоэмболоэкстракции, хирургии сонных артерий, протоколы тромболизиса и тромбоэкстракции, карта оценки эффективности этапа тромболитической терапии, карта наблюдения больного с этапом тромболитической терапии прилагаются к положению и используются в практической деятельности структурных подразделений центра.