Приложение N 2. Заявление о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 июля 2018 г. - Постановление Правительства Севастополя от 30 июля 2018 г. N 488-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку выпуска, выдачи
и обслуживания единой
городской карты Севастополя

(с изменениями от 30 июля 2018 г.)

                    Форма заявления о выдаче ЕГКС

              для подачи заявления учащимися и студентами

                        Заявление N ___________

         о выдаче Единой городской карты Севастополя (ЕГКС)

Я, _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ____________________________ пол ___________________

                   (число, месяц, год)

сведения о гражданстве ___________________________________________

                        (гражданство РФ, гражданство (подданство)

                      другого государства, отсутствие гражданства)

Место рождения ___________________________________________________

        (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

Адрес места регистрации __________________________________________

               (республика/ край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Адрес фактического

проживания (в том числе

адрес для направления

корреспонденции) _______________________________________________

             (республика/ край/область, район, населенный пункт)

________________________________________________________________

     (почтовый индекс, улица, дом, строение, корпус, квартира)

Документ,

удостоверяющий

личность __________ серия _______ N _______ выдан "__" ____ ____

       (наименование)

________________________________________________________________

               (когда, кем выдан, код подразделения)

Телефон

мобильный                   Телефон            Электронная

(контактный) ______________ домашний _________ почта ___________

                                  (при наличии)    (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС) _________________________________________

Сведения о наличии права на

получение мер социальной поддержки _____________________________

                      (льготная категория с правом на бесплатный

                              проезд, срок действия льготы

                                (для бесплатного проезда

                                в общественном транспорте)

Причина подачи заявления:

Сведения о представителе заявителя

Учебное заведение (наименование): ______________________________

номер студенческого билета _____________________________________

Курс / класс ___________________________________________________

Дата окончания учебы в учебном заведении _______________________

                                               (месяц, год)

Сведения о представителе заявителя _____________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                              кем выдан)

________________________________________________________________

    (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия,

                  номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________

 (контактные данные представителя (почтовый индекс, адрес места

            жительства (регистрации), контактный телефон)

Выражаю свое согласие на выпуск персонифицированной ЕГКС

с банковским приложением банка (далее - Банк):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

О запрете на передачу карты другому лицу предупрежден(а).

Во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

я проинформирован(а),ознакомлен(а) и уведомлен(а) об

условиях обработки персональных данных.

Выражаю согласие на обработку (как с использованием средств

автоматизации, так и без их использования) персональных данных

в целях выпуска, выдачи и обслуживания ЕГКС, включая их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, передачу (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение Департаментом труда и

социальной защиты населения города Севастополя, Государственным

казенным учреждением "Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг в городе Севастополь",

ООО "ЕГКС", Банком и третьим лицам, привлеченным Банком в целях

выпуска ЕГКС.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления

об отзыве настоящего согласия.

Номер выданного временного

социального проездного билета __________________________________

ЕГКС, изготовленную на основании данного заявления, прошу

направить:

________________________________________________________________

    (указывается наименование пункта выдачи карт и его адрес)

__________________________ / ___________________________________

    Подпись заявителя      /            (фамилия, инициалы)

      представителя

"___" ___________ 20____ г.

__________________________ / ___________________________________

       Подпись лица,                    (фамилия, инициалы)

    принявшего заявление

"__" ____________ 20____ г.