Приложение 5. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 5
к Административному регламенту Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной выплаты в
связи с рождением (усыновлением) первого ребенка"

                   Управление труда и социальной защиты населения

                 ________________________ района Департамента труда и

                   социальной защиты населения города Севастополя

                                     Заявление

               об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи

                   с рождением (усыновлением) первого ребенка

Регистрационный номер запроса ___________________________________________

от ______________________________________________________________________

       (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

                            отчество (при наличии)

Дата рождения заявителя _________________________________________________

Документ удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о принадлежности к гражданству _________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

                населенного пункта, улицы, номера дома,

_________________________________________________________________________

   (корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,

_________________________________________________________________________

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон (_____)_______________________________________________

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло

право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка.

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц, год рождения	гражданство

Сведения о представителе ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _______

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер, кем и когда выдан)

Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

законного представителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу прекратить мне выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка __________________________________________

                                         (указать ФИО ребенка)

с _____________________ 20____ г.

Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста принявшего документы ______________________________

                                            (расшифровка подписи)