Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 3
к Административному регламенту Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной выплаты в
связи с рождением (усыновлением) первого ребенка"

               Руководителю органа социальной защиты

    населения ______________________ района города Севастополя

                           Заявление

     о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

               (усыновлением) первого ребенка

Регистрационный номер запроса __________________________________________________

от _____________________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

                                  (при наличии)

Дата рождения заявителя ________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о принадлежности к гражданству ________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________________

Адрес места жительства__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

                 населенного пункта, улицы, номера дома,

________________________________________________________________________________

      (корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,

________________________________________________________________________________

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон (_____)______________________________________________________

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право

на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка.

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц, год рождения	гражданство

Сведения о представителе________________________________________________________

________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) ______________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица) ___________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                  (наименование, номер, кем и когда выдан)

Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

представителя __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка ________________________________________________________________

                                   (указать ФИО ребенка)

Выплату прошу направить через кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _____________________________________________

Номер счета ____________________________________________________________________

Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления

ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на

получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на ежемесячную выплату

_______________________________________________________________________________;

                  (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________;

                                    (указать - не совершала (не совершал),

                                             совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на ежемесячную выплату _________________________________________;

                                              (указать - не принималось

                                                     (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки _____________________________________________________________________;

                          (указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки

_______________________________________________________________________________.

                   (указать - не принималось (принималось)

Об ответственности за достоверность указанных в заявлении и представленных

сведений предупреждена (предупрежден)

________________________________________________________________________________

  (указать - предупреждена)                         (подпись заявителя)

Об обязанности сообщить, о наступлении обстоятельств влияющих на установление

выплаты не позднее 1 месяца с момента наступления обстоятельства предупреждена

(предупрежден) _________________________________________________________________

                 (указать - предупреждена)              (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________

6. _____________________________________________________________________________

7. _____________________________________________________________________________

Паспортные данные родителя (представителя, доверенного лица) сверены

________________________________________________________________________________

   (ФИО, подпись специалиста районного управления труда и социальной защиты

                         населения города Севастополя)

Мне разъяснено, что ежемесячная выплата назначается в месячный срок с даты приема (регистрации) заявления с документами в управление социальной защиты населения района города Севастополя.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Дата "___" ___________ 20____ г.           Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста принявшего документы ___________________________________

                                                (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка-уведомление

Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка и документы гражданки (гражданина)

________________________________

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

принял _________________________ ________________________________

        (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

Мне разъяснено, что ежемесячная выплаты назначается в месячный срок с даты приема (регистрации) заявления с документами в управление социальной защиты населения района города Севастополя.

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление выплаты.

Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя __________________________

                              Сведения к заявлению

                  о предоставлении ежемесячной выплаты в связи

                   с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. Состав семьи (указываются родители, супруг(а) родителя и их

несовершеннолетние дети)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, сери, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства
1.
2.

2. Сведения о доходах семьи заявителя и членов его семьи

N п/п	Виды дохода	ФИО получателя дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2	3	4	5
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью
2.	Сведения о доходах от занятия предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
3.	Сведения о пособиях и выплатах в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными актами субъектов Российской Федерации в качестве мер социальной поддержки
4.	Сведения о получении пенсии, компенсационных выплат дополнительного ежемесячного обеспечения пенсионера
5.	Сведения о выплачиваемых студентам стипендии и иных денежных выплат студентам, аспирантам, ординаторам, ассистентам-стажерам, докторантам, слушателям подготовительных отделений
6.	Сведения о выплате пособия по безработице (материальной помощи и иных выплат безработным гражданам, о стипендии и материальной помощи, выплачиваемой гражданам в период прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования по направлению органов службы занятости; о выплатах безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, в том числе о выплате несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах)
7.	Сведения о получении пособия по временной нетрудоспособности, пособия по беременности и родам, а также единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации
8.	Сведения о ежемесячных страховых выплатах по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
9.	Алименты, получаемые членами семьи
10.	Иные доходы (указать вид дохода)

У гр. __________________________________________________________________________

                           (указать фамилию, имя, отчество)

доходы за период с ___________ 20___г. по _____________ 20 ____ г. отсутствуют.

У гр. __________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество)

доходы за период с ___________ 20___г. по _____________ 20 ____ г. отсутствуют.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден)

_____________________________________________________________

  (указать - предупреждена)        (подпись заявителя)

______________________________

            (дата)

______________________________

      (подпись заявителя)