Приложение N 1. Декларация о готовности объекта к эксплуатации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Службы государственного строительного надзора Республики Крым от 30 июля 2018 г. N 169-"П"

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по принятию в эксплуатацию
законченных строительством,
реконструкцией, капитальным ремонтом
объектов капитального строительства
(с изменениями от 13 апреля 2016 г.,
30 июля 2018 г.)

                                                    Зарегистрировано

                                                 Служба государственного

                                                  строительного надзора

                                                     Республики Крым

                                     _______________ 20__ г. N___________

                                     _______________________ ____________

                                           (Должность)         (Подпись)

                                     ____________________________________

                                           (Фамилия, имя и отчество)

                                     М.П.

                              Декларация

                  о готовности объекта к эксплуатации

_________________________________________________________________________

                       (Наименование объекта,

_________________________________________________________________________

                      адрес размещения объекта,

_________________________________________________________________________

   код объекта в соответствии с классификатором  зданий  и  сооружений;

                        категория сложности)

     1. Информация о заказчике

_________________________________________________________________________

              (Фамилия, имя и отчество физического лица,

_________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации,

_________________________________________________________________________

           место жительства, номер контактного телефона;

_________________________________________________________________________

          наименование юридического лица, местонахождение,

_________________________________________________________________________

   серия, номер, кем и когда  выдано  свидетельство  о  государственной

                             регистрации,

_________________________________________________________________________

  код налогоплательщика или налоговый номер; номер контактного телефона)

     2. Информация о руководителе заказчика - юридического лица

_________________________________________________________________________

     (Должность, фамилия, имя и отчество, номер контактного телефона)

_________________________________________________________________________

     3. Информация об ответственном лице - инженере технического  надзора

(в случае наличия)

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона	Название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление технического надзора	Серия и номер квалификационного сертификата

     4. Информация о генеральном подрядчике (подрядчике - в случае, когда

строительные работы  выполняются  без  привлечения  субподрядчиков)  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя и отчество физического лица,

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место

                жительства, номер контактного телефона;

_________________________________________________________________________

     наименование юридического лица, местонахождение, код плательщика

                      налогов или налоговый номер,

_________________________________________________________________________

    серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной

                            регистрации,

_________________________________________________________________________

       наименование документа, удостоверяющего право выполнения

                  строительных работ, кем и когда выдан,

_________________________________________________________________________

                      номер контактного телефона)

     5. Информация о страховой организации (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (Наименование, местонахождение,

_________________________________________________________________________

код налогоплательщика или налоговый номер, реквизиты договора страхования)

     6. Информация о лицах, ответственных за выполнение работ

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона	Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица на выполнение работ	Виды выполненных под руководством ответственного лица работ

     7. Информация о  генеральном  проектировщике  (проектировщике)  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя и отчество физического лица,

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место

                              жительства,

_________________________________________________________________________

          код плательщика налогов, номер контактного телефона

_________________________________________________________________________

            наименование юридического лица, местонахождение,

_________________________________________________________________________

    серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной

                             регистрации,

_________________________________________________________________________

          код плательщика налогов, номер контактного телефона)

     8. Информация об  ответственных  лицах  генерального  проектировщика

(проектировщика):  главного   архитектора   (инженера)     проекта, лица,

осуществляющего авторский надзор (при наличии)

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона	Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица	Серия и номер квалификационного сертификата

     9. Информация о проектной документации (строительном паспорте -  при

наличии)

_________________________________________________________________________

      (Наименование проектной документации; название, дата, номер

           документа об утверждении проектной документации,

_________________________________________________________________________

       результаты экспертизы проектной документации (при наличии)

     10. Информация  о  разрешительных  документах  на  право  выполнения

строительных работ

Название документа, кем выдан или зарегистрирован	Номер документа	Дата выдачи или регистрации документа

     11. Информация об объекте

Местонахождение земельного участка для размещения объекта:
Дата начала строительства:
Дата окончания строительства:
Срок принятия объекта (очереди, пускового комплекса) в эксплуатацию:

     11-1. Информация о документах,  удостоверяющих  право  собственности

или пользования земельным участком

_________________________________________________________________________

              (Наименование документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

       (Целевое назначение земельного участка согласно документу)

     12. Технико-экономические показатели объекта (с  учетом  результатов

технической инвентаризации)

     Описание объекта:___________________________________________________

     несущие конструкции _______________________________________________;

     ограждающие конструкции ___________________________________________;

     фасады ____________________________________________________________.

Перечень инженерного оборудования объекта	Холодное и горячее водоснабжение, водоотведение, лифт, мусоропровод, отопление: централизованное, печное (необходимое подчеркнуть), вид индивидуальных отопительных установок (указать)
Общая площадь здания, м2

     13. Характеристика жилых домов  (с  учетом  результатов  технической

инвентаризации)

Количество этажей
Материалы несущих и ограждающих конструкций

     Количество квартир в жилом доме и их площадь

Тип квартир	Количество квартир	Общая площадь, м2	Жилая площадь, м2
однокомнатных
двухкомнатных
трехкомнатных
четырехкомнатных
пятикомнатных
шестикомнатных
семикомнатных
восьмикомнатных и больше
Всего:
Общая площадь встроенно-пристроенных помещений жилого дома, м2

Места для постоянного и временного хранения автотранспортных средств, их характеристика	Общая площадь, м2	Количество машиномест

       Характеристика других нежилых помещений (при наличии)

     Общая площадь нежилых помещений объекта, м2 ________________________

Название нежилого помещения	Функциональное назначение нежилого помещения (для жилых домов)	Общая площадь, технические характеристики

     14.  Объект   имеет   следующие   основные   показатели:   мощность,

производительность,  производственная  площадь,  протяженность,   емкость

(вместительность), объем, пропускная способность, количество рабочих мест

(заполняется в отношении всех объектов  в  единицах  измерения  с  учетом

целевой продукции или основных видов услуг):

Основные показатели объекта	Единица измерения	По проекту		По результатам технической инвентаризации
		общий	в том числе пускового комплекса или очереди	общий	в том числе пускового комплекса или очереди

     15. На объекте выполнены все предусмотренные проектной документацией

в соответствии со строительными нормами, стандартами и правилами  работы.

Оборудование установлено согласно актам о его принятия после испытания  в

установленном порядке.

     Мероприятия  по  охране   труда,   обеспечению   взрывобезопасности,

пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и  антисейсмические

мероприятия, предусмотренные проектом, проведены в полном объеме.

     Работы  по  отделке  фасадов  и  благоустройства   территории, сроки

выполнения которых перенесен из-за  неблагоприятных  погодных   условий и

которые будут выполнены:

Перечень работ	Сроки выполнения	Организация-исполнитель	Руководитель организации-исполнителя
			Фамилия, имя, отчество руководителя	Подпись руководителя

     Сметная   стоимость   строительства   по   утвержденной    проектной

документацией ______________________ тыс. рублей, в том числе: расходы на

строительно-монтажные работы _______________________________ тыс. рублей,

расходы на машины, оборудование и инвентарь ________________ тыс. рублей.

     Стоимость    основных    фондов,    принимаемых    в    эксплуатацию

______________ тыс. рублей, в том числе: расходы на строительно-монтажные

работы ___________________ тыс. рублей, расходы на машины, оборудование и

инвентарь ____________________ тыс. рублей.

               Считать законченный строительством объект

_________________________________________________________________________

                      (Наименование объекта)

_________________________________________________________________________

                         (Адрес объекта)

                        Готовым к эксплуатации

     С целью обеспечения ведения учета уведомлений  о  начале  выполнения

подготовительных и строительных работ;  деклараций  о  начале  выполнения

подготовительных  и  строительных   работ;   разрешений   на   выполнение

строительных работ и отказов  в  их  выдаче;  аннулированных  разрешений;

переоформленных   разрешений;   деклараций   о   готовность   объекта   к

эксплуатации; учета сертификатов и отказов в их выдаче я,

________________________________________________________________________,

              (Фамилия, имя и отчество физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных данных.

     Мне  известно,  что  за  представление  не   в       полном объеме и

недостоверных данных, указанных  в  декларации  о  готовности   объекта к

эксплуатации, установлена ответственность согласно закону.

     Заказчик _________________________ ___________ _____________________

               (Должность руководителя   (Подпись)   (Инициалы и фамилия)

                    и наименование

                  юридического лица)

     М.П.

     Примечание

     Каждая страница подписывается руководителем заказчика или заказчиком

(для физического лица) и заверяется печатью заказчика (при наличии).