Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
установления ежемесячной
доплаты к пенсии, ее выплаты,
перерасчета и доставки лицам,
замещавшим государственные должности
Республики Крым

					(наименование органа государственной власти Республики Крым, государственного органа Республики Крым)
					(инициалы и фамилия руководителя)
					от
					(фамилия, имя, отчество заявителя)
					(государственная должность заявителя)
					Дата рождения
					Адрес:
					Телефон
					Паспорт: серия				номер
					Выдан:
Заявление
В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации о 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" пенсии ____________________________________________
							(вид пенсии)
Государственную пенсию получаю в
(наименование территориального Пенсионного фонда России по Республике Крым)
Выплаты по другому основанию не получаю (получаю)
При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной службы Российской Федерации или должности муниципальной службы обязуюсь сообщить об этом Министерству труда и социальной защиты Республики Крым, выплачивающему ежемесячную доплату к пенсии.
Дата "____" ______________ 201__ г.					Подпись: __________________
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым"
гр.
(Ф.И.О.)
Приняты(дата)________________________ (N регистрации в журнале)_______________________
Принял (подпись ответственного работника)
Недостающие для назначения пенсии документы

Должны быть представлены до
Должность ответственного работника
		(Ф.И.О., подпись)
Последний документ представлен
		(дата)		(подпись)
Расписка-уведомление составляется в 2-х экземплярах. Второй экземпляр вручается заявителю.