Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 мая 2019 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 13 мая 2019 г. N 260

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной
выплаты для приобретения
социально значимых сортов хлеба
(с изменениями от 13 мая 2019 г.)

                                   Руководителю ____________________

                                               (орган социальной

                                                защиты населения)

                                   от ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                                 при наличии)

                                   дата рождения__________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   ___________ N ___________________

                                   выдан: __________________________

                                   "___" __________________г.

                                   телефон: _______________________

                    Заявление N ____________

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату для

приобретения социально значимых сортов хлеба.

Прошу осуществлять выплату путем перечисления через:

- организацию федеральной почтовой связи

- кредитную организацию

на счет

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены

моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, дата рождения	Степень родства
1

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" __________ 20____ г.   __________________________________.

                            (подпись заявителя, расшифровка)

1. Сведения о трудоустройстве заявителя  ________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Члены моей семьи работают (учатся, служат), не работают, не служат,

не учатся _________________________________________________________

                 (нужное подчеркнуть или указать место

                   работы, учебы, службы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору

найма у частного предпринимателя __________________________________

3. Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ ______________________________

4. Основными источниками моего дохода/доходов семьи являются

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется,

достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________

5. Я поставлен(а) в известность о том, что орган труда и социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных

мной сведений, в том числе о составе и доходах семьи.

6. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган труда и социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты ежемесячной денежной выплаты.

7. В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах

либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне

выплаченную сумму пособия в полном объеме.

"___" _____________ 20___ г. __________________________________

                                     (подпись)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке ОТСЗН ________________________,

ГКУ РК "Центр социальных выплат", Министерству труда и социальной

защиты Республики Крым моих персональных данных в целях назначения

ежемесячной денежной выплаты для приобретения социально значимых

сортов хлеба

"___" _____________ 20___ г. ____________________________________.

                               (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ___________ 20___ г. _______________________

                                       (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                       (подпись)

                              линия отреза

-------------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.  _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы

Заместитель Председателя Совета министров Республики Крым - руководитель Аппарата Совета министров Республики Крым

Л. Опанасюк