Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 20 февраля 2017 г. N 74 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с установленными учреждениями медико-социальной экспертизы медицинскими показаниями на обеспечение транспортными средствами, или их законному представителю денежной компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Оформление выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с установленными учреждениями медико-социальной экспертизы медицинскими показаниями на обеспечение транспортными средствами, или их законному представителю денежной компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации
Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление выплаты
инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в
соответствии с установленными
учреждениями медико-социальной
экспертизы медицинскими
показаниями на обеспечение
транспортными средствами или
их законному представителю
денежной компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"
Руководителю ______________________________
___________________________________________
(наименование территориального структурного
подразделения)
___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) __________________________
___________________________________________
___________________________________________
паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации ______________________
серия ________ N __________________________
выдан _____________________________________
"___" ______________________ ____ г.
Заявление
о выплате компенсации
Прошу выплатить мне компенсацию уплаченной мной страховой премии по
договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств через:
почтовое отделение N _____________________________________________________;
банк _____________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета сообщить об этом в
трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________.
Дата подачи заявления Подпись заявителя
_____________________ _______________________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Регистрационный номер заявления __________________________________________
Дата приема заявления ____________________________________________________
Подпись специалиста _______________________________________________________
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку
в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность сведений
подтверждаю.
Подпись заявителя ______________________________________________________
"____"_____________20____ г.