Приложение 4. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной выплаты в
связи с рождением (усыновлением) первого ребенка"

                                    В управление труда и социальной

                                    защиты населения

                                    _______________________________

                                    от _________________________________,

                                    дата рождения ________________,

                                    паспорт серия ____ номер _________,

                                    выдан ____________________________

                                    от _______________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ___________________________________

                                    номер контактного телефона

                               Заявление

    о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)

Выражаю свое согласие на обработку ___________________________________________

                                          (наименование Управления)

моих персональных данных для предоставления __________________________________

_____________________________________________________________________________,

                 (наименование государственной услуги)

совершение __________________________________________________________________,

                              (наименование управление)

в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными

данными, в целях, предусмотренных административным регламентом для

предоставления ______________________________________________________________,

                          (наименование государственной услуги)

Настоящее согласие действует до момента исключения сведений обо мне из базы

данных АИС "СПН".

Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения

в ____________________________________________________________________________

                          (наименование управления)

Подпись заявителя _____________________________

Ф.И.О. заявителя ___________________________________

______________

    дата