Приложение 6. Уведомление о нахождении в режиме изоляции в условиях обсерватора

Информация об изменениях:

Указ дополнен приложением 6 с 29 апреля 2020 г. - Указ Главы Республики Крым от 29 апреля 2020 г. N 124-У

Приложение 6
к Указу Главы Республики Крым
от 17 марта 2020 г. N 63-У
(в редакции Указа Главы Республики Крым
от "29" апреля 2020 г. N 124-У)

Уведомление
о нахождении в режиме изоляции в условиях обсерватора

     Гражданин, прибывший на территорию Республики Крым из другого

субъекта Российской Федерации, не имеющий регистрации по месту

пребывания или по месту жительства в Республике Крым и (или)

собственности на жилые помещения и (или) нежилые помещения

(апартаменты, эллинги, дачные и садовые дома) на территории

Республики Крым:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес проживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Конечный пункт прибытия (адрес) ____________________________________

____________________________________________________________________

Контактный номер телефона __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

обязан обеспечить изоляцию в условиях обсерватора на срок 14

календарных дней со дня прибытия в Республику Крым для непрерывного

медицинского наблюдения и обследования по адресу:

____________________________________________________________________

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на гражданина:

____________________________________________________________________

Об ответственности, предусмотренной статьей 20.6.1 КоАП РФ,

предупрежден.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Дата ___________     Подпись/Ф.И.О. __________________________________