Приложение. Заявление на ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения им возраста трех лет

Информация об изменениях:

Заголовок приложения изменен с 25 апреля 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 25 апреля 2020 г. N 244

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку осуществления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка, гражданина
Российской Федерации, рожденного с
1 апреля 2017 года по 31 декабря 2017 года
включительно, до достижения им возраста
трех лет, но не более чем по месяц
достижения им указанного возраста
(включительно), при отсутствии права
на получение ежемесячных выплат,
установленных Указом Президента
Российской Федерации от 7 апреля
2020 года N 249 "О дополнительных
мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей"
(с изменениями от 25 апреля 2020 г.)

                                      Руководителю

                                      _______________________________

                                           (орган труда и социальной

                                      _______________________________

                                      защиты населения Республики Крым)

                                      от______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

                                      дата рождения___________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      _______________________________

                                      _______________________________

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                      __________ N___________________

                                      выдан:_________________________

                                      _______________________________

                                      "__" __________ ______г.

                                      телефон:_______________

                           Заявление N______

Прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату  на   ребенка до

достижения им возраста  трех  лет  (далее  -  ежемесячная  выплата)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата

                             рождения)

в соответствии с Указом Главы Республики Крым  от  14  апреля  2020

года N 106-У "Об установлении в Республике Крым дополнительных  мер

социальной поддержки, предоставляемых в  связи  с  распространением

новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)".

Прошу осуществлять ежемесячную выплату путем перечисления  денежных

средств через:

- отделение почтовой связи_________________________________________

- кредитную организацию___________________________________________

на счет __________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность
1

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1

 Копии  с  подлинниками  сверены,   подлинники   мне   возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

 "___" __________20__ г. ________________________________________

                                (подпись заявителя, Ф.И.О.)

 Настоящим   подтверждаю,   что   на   ребенка   _______________не

предоставляется выплата, установленная  Указом  Президента   РФ от

07.04.2020 N 249  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

семей, имеющих детей".

 "___" __________20__ г. ________________________________________

                                 (подпись заявителя, Ф.И.О.)

 Мне разъяснено, что в случае  назначения  выплаты,  установленной

Указом Президента РФ от 07.04.2020 N 249 "О  дополнительных  мерах

социальной   поддержки   семей,   имеющих   детей"     на ребенка,

осуществление ежемесячной выплаты прекращается.

 "___" __________20__ г. ________________________________________

                                (подпись заявителя, Ф.И.О.)

 Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган труда  и  социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

ежемесячной выплаты.

 В случае непредставления  сведений  о  названных  обстоятельствах

либо подачи недостоверных  сведений  обязуюсь  возместить  излишне

выплаченную сумму ежемесячной выплаты в полном объеме.

 "___" __________20__ г. ________________________________________

                                        (подпись)

 Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие  на

обработку  в  установленном  порядке  органу  труда  и   социальной

населения _________________, ГКУ РК "Центр социальных выплат",

 Министерству  труда  и  социальной  защиты  Республики   Крым моих

персональных данных  в  целях  назначения  ежемесячной   выплаты на

ребенка до достижения им возраста трех лет.

 "___" __________20__ г. ________________________________________

                              (подпись заявителя, Ф.И.О.)

 Документы принял: "___" __________20__ г. __________________________

                                         (Ф.И.О., подпись специалиста)

 Расписку-уведомление о приеме заявления получил _______________

                                                         (подпись)

                               линия отреза

 _______________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр._____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы