Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 19 декабря 2016 г. N 607 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
предоставления гражданам государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в
Республике Крым
(с изменениями от 19 декабря 2016 г.)

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта

(фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству

(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Дата рождения

СНИЛС

Гражданство

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта.

Все совершеннолетние дееспособные члены семьи согласны с заключением мною социального контракта:

1.

(подпись)

2.

(подпись)

3.

(подпись)

4.

(подпись)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Выплату социального пособия на основании социального контракта прошу осуществлять

(N лицевого счета в кредитном учреждении)

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

Принял

(N регистрации)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста, фамилия, имя, отчество)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество)

Принял