Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 1 с 30 января 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 30 января 2020 г. N 34

Приложение 1
к Порядку предоставления отдельным
категориям граждан Республики Крым
мер социальной поддержки по
льготному проезду

                                 Руководителю ______________________________

                                 ___________________________________________

                                 ___________________________________________

                                 (орган труда и социальной защиты населения)

                                 от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 полностью)

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 ___________________________________________

                                 __________________________________________,

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ___________________________________________

                                 выдан: ____________________________________

                                 "__" _________________________ ____________

                                 телефон: __________________________________

                              Заявление

      о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду

Прошу назначить ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающему (-ей) по адресу:

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

меры социальной поддержки по льготному проезду в виде

N п/п	Наименование меры социальной поддержки (отметить знаком V)
1	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, трамваях, следующих по маршрутам регулярных перевозок в городском сообщении в пределах Республики Крым
2	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах по маршрутам регулярных перевозок в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
3	Льготный проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
4	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, железнодорожным транспортом междугороднего сообщения в пределах Республики Крым
5	Льготный проезд автобусами междугородных маршрутов в пределах Республики Крым
6	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах междугороднего сообщения в пределах Республики Крым

как ________________________________________________________________________

                     (указывается льготная категория)

Настоящим заявлением ознакомлен, что мера социальной поддержки по льготному

проезду входит в состав общей суммы материального обеспечения пенсионера для

расчета федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД). И в случае

одновременного получения мной ФСД и меры социальной поддержки по льготному

проезду, сумма ФСД будет уменьшена на сумму денежного эквивалента мер

социальной поддержки по льготному проезду.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

"__" ________________ 20__ г.                    ________________________

                                                        (подпись)

Документы принял: "__" _______________ 20__ г.   ________________________

                                                  (подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил  ________________________

                                                          (подпись)

                               линия отреза

-----------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы