Приложение 5. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 30 июня 2019 г. - Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 20 июня 2019 г. N 219

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Административному регламенту Департамента
труда и социальной защиты населения города
Севастополя предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной выплаты в
связи с рождением (усыновлением) первого ребенка"
(с изменениями от 20 июня 2019 г.)

       Управление труда и социальной защиты населения

  _______________ района Департамента труда и социальной защиты

                населения города Севастополя

                         Заявление

     об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи

       с рождением (усыновлением) первого ребенка

Регистрационный номер запроса ______________________________________

от _________________________________________________________________

      (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),

                   имя, отчество (при наличии))

Дата рождения заявителя ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о принадлежности к гражданству ____________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) или фактического проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

     иного населенного подраздела, улицы, номер дома,

____________________________________________________________________

(корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,

____________________________________________________________________

     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Контактный телефон (_____) _________________________________________

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка.

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Гражданство

Сведения о представителе ___________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер, кем и когда выдан)

Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий

полномочия законного представителя: ________________________________

____________________________________________________________________

Прошу прекратить мне выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка _____________________________________

                                       (указать ФИО ребенка)

с _______________ 20___ г.

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                                         (расшифровка подписи)