Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 9 февраля 2019 г. - Постановление Правительства Севастополя от 28 января 2019 г. N 26-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения, коммунальных
услуг и услуг связи отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории города Севастополя

(с изменениями от 22 января, 1 сентября,
17 октября 2016 г., 24 декабря 2018 г., 28 января 2019 г.)

                                       Управление труда и

                                       социальной защиты населения

                                       _______________________района

                                       города Севастополя

                                       от___________________________

                                               (фамилия)

                                       _____________________________

                                       (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                           (контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу назначить меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения, коммунальных услуг,  твердого  топлива, сжиженного газа в

баллонах, услуг связи /нужное подчеркнуть/

по категории________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

     Представлены следующие документы, подтверждающие право на  меры

социальной поддержки, в  т.ч.  по  членам  семьи,  имеющим  право на

данные меры:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

"__"____________20__г.            __________________________________

                                                (подпись)

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение  условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства,

состава   семьи   гражданина,  установление  инвалидности  и  т.д.),

обязуюсь сообщить  о  таких  обстоятельствах  в  течение  14  дней с

момента их наступления в районное управление Департамента.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных, в т.ч. в электронном виде, в  целях  назначения

мер социальной поддержки по оплате  жилого  помещения,  коммунальных

услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"__"____________20__г.            Подпись___________________________

                       Расписка-уведомление

     Заявление зарегистрировано "__"__________20__г. N______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение  условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства,

состава   семьи   гражданина,  установление  инвалидности  и  т.д.),

обязуюсь сообщить  о  таких  обстоятельствах  в  течение  14  дней с

момента их наступления в органы социальной защиты.

"__"____________20__г.            Специалист________________________