Приложение 4. Справка отправителя груза

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 3 апреля 2020 г. - Постановление Администрации Ленинского района Республики Крым от 3 апреля 2020 г. N 163

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
Утверждено
постановлением Администрации
Ленинского района
от 30 марта 2020 года N 150
в редакции постановления
Администрации Ленинского района
от 3 апреля 2020 г. N 163
(с изменениями от 3 апреля 2020 г.)

                             Форма

       бланк организации / индивидуального предпринимателя

                Справка отправителя груза (ИНН)

Дата выдачи "_" _________ 2020 __ г.               N ______________

Настоящей справкой ________________________________________________

                 (наименование органа  государственной власти,

                     органа местного самоуправления, организации,

                    индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

подтверждает, что _________________________________________________

                      (Ф.И.О**., дата рождения, должность)

___________________________________________________________________

Паспорт ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи паспорта)

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

адрес фактического проживания: ____________________________________

___________________________________________________________________

осуществляет перевозку груза из ___________________________________

                                     (адрес начала маршрута)

в ________________________________________________________________

                    (адрес окончания маршрута)

С заездом** _______________________________________________________

(наименования населенных пунктов - мест получения, доставки грузов)

Перевозка осуществляется автомобилем ______________________________

                                           (марка, модель)

государственный регистрационный знак транспортного средства:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата выезда из ____________________ - ____________________________.

             (адрес начала маршрута)           (дата выезда)

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру

телефона: __________________________________________________.

Руководитель             _____________  ___________________________

(иное уполномоченное лицо) (подпись)        (фамилия, инициалы)

____________________ м.п.**

* Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности, а также данные паспортов, адреса регистрации и

фактического проживания всех лиц, осуществляющих перевозку груза

на данном транспортном средстве.

** При наличии.

Руководитель аппарата Администрации Ленинского района

Л.И. Чуб

Начальник отдела по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и охраны труда Администрации Ленинского района

Р.В. Красиков