Приложение 4. Справка отправителя груза

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 14 апреля 2020 г. - Постановление Администрации Ленинского района Республики Крым от 14 апреля 2020 г. N 176

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
Утверждено
постановлением
Администрации Ленинского
района от 30 марта 2020 года N 150
в редакции постановления
Администрации Ленинского района
от 14 апреля 2020 г. N 176
(с изменениями от 3, 10, 14 апреля 2020 г.)

                       Форма

     бланк организации /индивидуального предпринимателя

                     Справка

            отправителя груза (ИНН)

Дата выдачи "___" _________ 2020 г.                  N _________

     Настоящей справкой ____________________________________________

                        (наименование органа государственной власти,

                        органа местного самоуправления, организации,

                        индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

подтверждает, что __________________________________________________

                          (Ф.И.О**., дата рождения, должность)

паспорт ____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (серия, номер, дата выдачи паспорта)

____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания:______

____________________________________________________________________

адрес фактического проживания: ____________________________________,

                               (адрес фактического проживания)

осуществляет перевозку груза из ____________________________________

                                    (адрес начала маршрута)

В ______________________________________________________________

                   (адрес окончания маршрута)

С заездом** ________________________________________________________

                  (наименования населенных пунктов - мест

                         получения, доставки грузов)

Перевозка осуществляется автомобилем _______________________________

                                            (марка, модель)

государственный регистрационный знак транспортного средства:

___________________________________________________________________

Дата выезда из ______________________  - ___________________________

               (адрес начала маршрута)       (дата выезда)

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по

номеру телефона: _______________.

Руководитель                 __________________  __________________

(иное уполномоченное лицо)        (подпись)     (фамилия, инициалы)

_____________ м.п.**

* Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности, а также данные паспортов, адреса регистрации и

фактического проживания всех лиц, осуществляющих перевозку груза

на данном транспортном средстве.

** При наличии.

Руководитель аппарата Администрации Ленинского района

Л.И. Чуб

Начальник отдела по вопросам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и охраны труда Администрации Ленинского района

Р.В. Красиков