Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в сведения о пострадавшем гражданине, содержащиеся в реестре пострадавших граждан

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Приказ Службы финансового надзора Республики Крым от 27 июля 2018 г. N 290

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
(с изменениями от 27 июля 2018 г.)

                           Заявление

    о внесении изменений в сведения о пострадавшем гражданине,

   содержащиеся в реестре пострадавших граждан (далее - Реестр)

         в Службу финансового надзора Республики Крым

(наименование контролирующего органа субъекта Российской Федерации)

Прошу внести изменения в сведения о пострадавшем гражданине,

содержащиеся в Реестре

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

    документа, удостоверяющего личность/Фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа,

   подтверждающего полномочия, данные документа, удостоверяющего

                          личность)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: ___________________________________________

Объект долевого строительства: ______________________________________

                              (адрес (почтовый и (или) строительный),

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (номер жилого помещения, этажность)

Номер и дата распоряжения Службы финансового надзора Республики Крым

о включении гражданина в реестр пострадавших граждан:

__________________________________________________________________

1. В Реестр необходимо внести следующие изменения:

(перечень персональных сведений о гражданине, подлежащих учету либо

изменению, является исчерпывающим. Информация, подлежащая изменению,

указывается в пунктах 1.1-1.5. настоящего заявления)

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пострадавшего

гражданина:

значится в Реестре: ______________________________________________

__________________________________________________________________

внести в Реестр: _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

пострадавшего гражданина:

значится в Реестре: ______________________________________________

__________________________________________________________________

внести в Реестр: _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность пострадавшего

гражданина Российской Федерации:

значится в Реестре: ______________________________________________

__________________________________________________________________

внести в Реестр: _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Сведения о включении требований пострадавшего гражданина к

застройщику проблемного объекта в реестр требований кредиторов по

передаче жилых помещений:

значится в Реестре: ______________________________________________

__________________________________________________________________

внести в Реестр: _________________________________________________

__________________________________________________________________

1.5. Контактные данные пострадавшего гражданина (телефон для связи,

электронная почта, почтовый адрес (с почтовым индексом) для

направления корреспонденции):

значится в Реестре: ______________________________________________

__________________________________________________________________

внести в Реестр: _________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Документы, необходимые для рассмотрения настоящего заявления,

прилагаю:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (указать все документы, которые предъявляются заявителем, и

              количество листов в каждом документе)

Заявитель: _________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку Службой финансового надзора Республики Крым (далее - Служба) и уполномоченным лицам Службы моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Конечный результат предоставления государственной услуги (уведомление о принятом решении) прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Ф.И.О. заявителя (представителя) ________________ "__" ________ 20__ г.

                                    (подпись)