Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3 изменено с 27 августа 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 27 августа 2020 г. N 922
Приложение N 3
к Порядку обеспечения
полноценным питанием отдельных
категорий детей по заключению
врачей в городе Севастополе
(с изменениями от 27 августа 2020 г.)
Утвержден
приказом Департамента
здравоохранения города Севастополя
от "24" августа 2020 N 906
Форма направления
для обеспечения полноценным питанием отдельных
категорий детей по заключению
врачей в городе Севастополе
Штамп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Код ЛПУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Пункт ДМ К N |
тел |
адрес |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Код категории граждан |
|
Источник финансирования |
Процент оплаты |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Бесплатно |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подготовлено системой Витакарта |
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Направление |
Серия |
|
N |
|
Дата выписки |
|
|||||||||||||||||||
|
Действует с |
|
по |
|
|
Ф.И.О. пациента |
|
|
Дата рождения |
ДД-ММ-ГГГГ (ММ - месяцев, ДД - дней) |
|
СНИЛС |
|
|
Ф.И.О. законного представителя |
|
|
Адрес |
|
|
N Амбулаторной карты |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
|
|
9040001 |
|
|
(код врача, фельдшера) |
Подпись и личная печать врача |
Направление действительно в течение четырех недель
Талон на получение |
|
|
Талон на получение |
|
||||||
с _____ по ___________ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.