Приложение N 2. Форма заявления на обеспечение полноценным питанием отдельных категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 августа 2020 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 27 августа 2020 г. N 922

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку обеспечения
полноценным питанием отдельных
категорий детей по заключению
врачей в городе Севастополе

(с изменениями от 27 августа 2020 г.)

Утвержден
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя от "24" августа 2020 N 906

                       Форма заявления 

        на обеспечение полноценным питанием отдельных 

             категорий детей по заключению врачей 

                     в городе Севастополе

                        ___________________________________________

                        ___________________________________________

                                    (должность, ФИО

                          руководителя медицинской организации)

                         Заявление

Я, _________________________________________________________________,

 (ФИО гражданина, законного представителя ребенка льготной категории)

проживающий по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________

__________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N,

      сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

СНИЛС ребенка:

-

-

-

__________________________________________________________________,

              (наименование категории льготы)

прошу включить в список получателей полноценного питания отдельных

категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе

____________________________________________________________________

            (ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)

    Пункт выдачи продуктов детского молочного питания:

	ул. Ленина, 34			ул. Юмашева, 19
	пр. Ген. Острякова, 211-А			ул. Адм. Макарова, 31

____________________________________________________________________

                  (адрес иного пункта выдачи)

"___" ____________ 20__ г. _____________ /_______________________/

         (дата)                (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

получения продуктов детского молочного питания по направлению

врача подтверждаю свое согласие

___________________________________________________________________

               (наименование организации, в которую

                предоставляется, юридический адрес)

на предоставление и обработку моих персональных данных и

персональных данных субъекта, законным представителем которого я

являюсь, а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах

моей жизни и жизни субъекта, законным представителем которого я

являюсь, представленных в

___________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом

с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение,

обновление, изменение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) персональными

данными с использованием машинных носителей или по каналам

связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от

несанкционированного доступа, во исполнение действующего

законодательства Российской Федерации.

  Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных

данных и персональных данных субъекта, законным представителем

которого я являюсь, в:

___________________________________________________________________

     (наименование и адрес лица, осуществляющего обработку

             персональных данных по поручению оператора)

Передача моих персональных данных и персональных данных субъекта,

законным представителем которого я являюсь, может осуществляться

только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который

может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным

письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку

представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве

настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор

обязан прекратить их обработку.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня

предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___" ____________ 20__ г. _____________ /_______________________/

         (дата)                (подпись) (расшифровка подписи)