Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат на реализацию организационных мероприятий, связанных с обеспечением лиц лекарственными препаратами, предназначенными для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и IV типов, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение 1
к Порядку предоставления из бюджета
Республики Крым субсидии юридическим лицам,
не являющимся государственными учреждениями,
на реализацию организационных мероприятий,
связанных с обеспечением лиц лекарственными
препаратами, предназначенными для лечения
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом,
гемолитико-уремическим синдромом, юношеским
артритом с системным началом, мукополисахаридозом
I, II и IV типов, а также после трансплантации
органов и (или) тканей

                                    Министерство здравоохранения

                                    Республики Крым

                                    от___________________________

                                       (наименование заявителя)

                           Заявление

            о предоставлении субсидии на финансовое

        обеспечение затрат на реализацию организационных

           мероприятий, связанных с обеспечением лиц

        лекарственными препаратами, предназначенными для

          лечения больных гемофилией, муковисцидозом,

             гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

         злокачественными новообразованиями лимфоидной,

        кроветворной и родственных им тканей, рассеянным

          склерозом, гемолитико-уремическим синдромом,

             юношеским артритом с системным началом,

           мукополисахаридозом I, II и IV типов, а также

            после трансплантации органов и (или) тканей

Сведения о юридическом лице:

1) _____________________________________________________________;

   (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ___________________________________;

3) ИНН/КПП _____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты _____________________________________;

                        (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка __________________________________________;

6) Номер счета в банке _________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на реализацию организационных мероприятий,

связанных с обеспечением лиц лекарственными препаратами,

предназначенными для лечения больных гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им

тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом,

юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I,

II и IV типов, а также после трансплантации органов и (или)

тканей, утвержденным постановлением Совета министров Республики

Крым от 08 июня 2016 года N 253 (далее - Порядок), прошу

предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат в размере

_______________________________________________ руб. _______ коп.

              (цифрами и прописью)

за период ______________________________.

Заявляю о том, что в отношении___________________________________

                                   (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

заявления:

1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации,

отсутствует решение арбитражного суда о возбуждении дела о

банкротстве или о признании банкротом и об открытии конкурсного

производства, не приостановлена деятельность в порядке,

предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных

правонарушениях;

2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных в

том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной задолженности по иным видам государственной

поддержки перед бюджетом Республики Крым.

Заявляю, что у___________________________________________________

                            (наименование заявителя)

отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по

денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета

которой предоставляется субсидия.

Кроме того, заявляю, что _______________________________________:

                                 (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых являются государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации

перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих

раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых

операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в текущем

финансовом году в соответствии с иными нормативными правовыми

актами, муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные

Порядком.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на _______ л. в ______ экз.

_________________________________________________________________

  (должность руководителя)  (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___"___________ 20___ г.