Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение фактически понесенных затрат и (или) финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 25 июня 2019 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 25 июня 2019 г. N 340

Приложение 1
к Порядку предоставления из
бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам,
не являющимся государственными
учреждениями, на реализацию
отдельных полномочий в области
лекарственного обеспечения

                                         Министерство здравоохранения

                                        Республики Крым

                                        от _________________________

                                           (наименование заявителя)

                       Заявление

   о предоставлении субсидии на возмещение фактически

  понесенных затрат и (или) финансовое обеспечение затрат,

  связанных с реализацией отдельных полномочий в области

            лекарственного обеспечения

Сведения о юридическом лице:

1) ________________________________________________________________;

   (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место

нахождения): ______________________________________________________;

3) ИНН/КПП ________________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ________________________________________;

                         (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка _____________________________________________;

6) Номер счета в банке ____________________________________________.

     В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на реализацию отдельных полномочий в области

лекарственного обеспечения, утвержденным постановлением Совета

министров Республики Крым от 14 августа 2017 года N 400

(далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на __________________

________________________________________________________(вид затрат)

в размере __________________________________ руб. __________ коп.

              (цифрами и прописью)

за период __________________________.

     Заявляю о том, что в отношении ________________________________

                                   (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

заявления:

     1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации,

отсутствует решение арбитражного суда о возбуждении дела о

банкротстве или о признании банкротом и об открытии конкурсного

производства, не приостановлена деятельность в порядке,

предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных

правонарушениях;

     2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной задолженности по иным видам государственной поддержки

перед бюджетом Республики Крым.

     Заявляю, что у ________________________________________________

                   (наименование заявителя)

отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по

денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой

предоставляется субсидия.

     Кроме того, заявляю, что _____________________________________:

                                (наименование заявителя)

     1) не является иностранным юридическим лицом, а также

российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале

которого доля участия иностранных юридических лиц, местом

регистрации которых являются государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов;

     2) не получал средства из бюджета Республики Крым в текущем

финансовом году в соответствии с иными нормативными правовыми

актами,муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные

Порядком.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств

на предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на _____ л. в ______ экз.

_______________________   ___________  ________________________

(должность руководителя)   (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" _________ 20___ г.