Приложение 1. Заявление о принятии решения об установлении, изменении или прекращении существования зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам

Приложение 1
к Административному регламенту

                                             Министру экологии и

                              природных ресурсов Республики Крым

                              __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         Заявление

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН________________ КПП_________________ ОГРН___________________

Юридический адрес_______________________________________________

Почтовый адрес__________________________________________________

Телефон, факс___________________________________________________

Руководитель____________________________________________________

(ниже приводятся данные документа, удостоверяющего личность -

для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Паспорт серии________________ N_________________________________

________________________________________________________________

          (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"___"_________ г._______________________________________________

________________________________________________________________

              (когда и кем выдан, код подразделения)

Место жительства физического лица, индивидуального

предпринимателя

________________________________________________________________

                      (указывается полностью)

Контактный телефон физического лица, индивидуального

предпринимателя_________________________________________________

Прошу принять решение об установлении, изменении или прекращении

(нужное выбрать) существования зоны санитарной охраны

источника (ов) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

________________________________________________________________

            (название и вид источника водоснабжения)

расположенного (ых)_____________________________________________

                            (район расположения)

в соответствии с________________________________________________

                         (наименование проекта ЗСО)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,

достоверны.

Приложения:

(указывается перечень прилагаемых к заявлению документов

и материалов, предусмотренных пунктом 22 раздела II

Административного регламента предоставления государственной

услуги Министерством экологии и природных ресурсов Республики

Крым по установлению, изменению или прекращению существования зон

санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового

водоснабжения при наличии санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии их санитарным правилам)

______________________________/________________________________/

(подпись и печать (при наличии) заявителя) (полностью заявитель)