Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам,
не являющимся государственными
учреждениями, на осуществление
мероприятий по лечению лиц,
инфицированных вирусом гепатитов В и С

                                        Министерство

                                        здравоохранения

                                        Республики Крым

                                        от______________________

                                        (наименование заявителя)

                   Заявление о предоставлении субсидии

 Сведения о юридическом лице:

 1) _____________________________________________________________;

       (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

 2) Адрес (место нахождения): ____________________________________;

 3) ИНН/КПП ___________________________________________________;

 4) Адрес электронной почты ______________________________________;

                         (для осуществления официальной переписки)

 5) Наименование банка __________________________________________;

 6) Номер счета в банке __________________________________________.

 В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым

 субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

 учреждениями, на осуществление мероприятий по лечению лиц,

 инфицированных вирусом гепатитов В и С, утвержденным постановлением

 Совета министров Республики Крым от___________ года N_______, (далее

 - Порядок), прошу предоставить субсидию на _________________________

  (вид затрат) в размере _________________________________руб.__ коп.

                                 (цифрами и прописью)

 за период _________________.

 Заявляю о том, что в отношении ___________________________________

                                                 (наименование заявителя)

 на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

 заявления:

 1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации, отсутствует

 решение арбитражного суда о возбуждении дела о банкротстве или о

 признании банкротом и об открытии конкурсного производства, не

 приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом

 Российской Федерации об административных правонарушениях;

 2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

 Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных в

 том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной

 задолженности по иным видам государственной поддержки перед

 бюджетом Республики Крым.

 Заявляю, что у __________________________________________________

                              (наименование заявителя)

 отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по

 денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой

 предоставляется субсидия.

 Кроме того, заявляю, что ________________________________________:

                                  (наименование заявителя)

 1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

 юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

 участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

 являются государство или территория, включенные в утверждаемый

 Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

 территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

 налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

 представления информации при проведении финансовых операций

 (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

 превышает 50 процентов;

 2) не получал средства из бюджета Республики Крым в текущем

 финансовом году в соответствии с иными нормативными правовыми

 актами, муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные

 Порядком.

 Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

 Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

 предмет достоверности.

 Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ____экз.

 ______________________ ____________ _______________________

 (должность руководителя) (подпись)    (расшифровка подписи)

 М.П. (при наличии) "__"_________ 20__ г.