Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 2 с 1 июня 2020 г. - Постановление Правительства Севастополя от 21 мая 2020 г. N 207-ПП

Приложение N 2
к Порядку
предоставления компенсации
расходов за приобретенные
за собственный счет внешние
комплектующие части системы
кохлеарной имплантации
в городе Севастополе
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 21.05.2020 г. N 207-ПП)

                                     Руководителю

                                     ____________________________

                                      (наименование учреждения)

                                     ____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                     от__________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей)____________

                                     ____________________________

                                     паспорт или иной документ,

                                     удостоверяющий личность в

                                     соответствии с

                                     законодательством Российской

                                     Федерации

                                     ____________________________

                                     серия_________ N____________

                                     выдан_______________________

                                     "___"______________ _____ г.

                             Заявление

                    о предоставлении компенсации

Прошу выплатить мне компенсацию расходов за приобретенные за

собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной

имплантации как законному представителю ребенка-инвалида с

нарушением слуха

_________________________________________________________________

                      (ФИО ребенка, дата рождения)

банк ____________________________________________________________

        (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер

                          лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

4)_______________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Настоящим заявлением я, ________________, в соответствии с частью

4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю согласие уполномоченным должностным лицам Государственного

казенного учреждения "Севастопольский городской комплексный

центр социального обслуживания", зарегистрированного по адресу:

299029, г. Севастополь, ул. Хрусталева, д. 27 (далее - оператор),

на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации

или без использования таких средств с персональными данными,

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, в документальной,

электронной, устной форме, уничтожение персональных данных)

моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо

или косвенно определенному или определяемому физическому лицу

(субъекту персональных данных)), на обработку своих, а также

несовершеннолетнего ребенка (подопечного) следующих персональных

данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), телефонный номер,

электронный адрес (при наличии), паспортные данные, документы,

удостоверяющие личность, иные документы, подтверждающие статус

гражданина, данные, содержащиеся в свидетельстве о рождении,

данные, содержащиеся в справке о составе семьи, данные,

содержащиеся в документах, выданных медицинскими учреждениями,

учреждениями медико-социальной экспертизы, платежные документы,

реквизиты банковского счета.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с

целью обеспечения соблюдения законности прав на получение

компенсации за приобретенные за собственный счет внешние

комплектующие части системы кохлеарной имплантации в городе

Севастополе.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных

данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего

законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка

осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и

обработке персональных данных.

Настоящее согласие дано мною до момента письменного отзыва. Мне

разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем

подачи письменного заявления. Персональные данные,

предоставляемые мной в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться только в целях осуществления и выполнения,

возложенных законодательством Российской Федерации и города

Севастополя на оператора функций, полномочий и обязанностей.

                      Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "___"____________ 20___ г. N_______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"___"___________ _____ г.         Специалист_____________________