Приложение N 5. Заявление о согласии субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Заключение договоров о передаче в собственность
граждан жилых помещений государственного
жилищного фонда города Севастополя (приватизация)"

Заявление о согласии субъекта на обработку его персональных данных

Я,

, паспорт серии

, номер

, выданный

"

"

20

года, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

,

(наименование уполномоченного органа)

расположенному (ой) по адресу:

на обработку моих персональных данных, а именно:

(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес, домашний и сотовый телефон, анкетные и биографические данные, сведения об образовании, сведения о трудовом стаже, сведения о составе семьи)

Для обработки в целях

(указать цели обработки)

Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

201

г.

(подпись)