Приложение 2. Заключение о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 2. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 19 сентября 2019 г. N 579

Приложение 2
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме социального
обслуживания поставщиками социальных
услуг, отнесенными к ведению Министерства
труда и социальной защиты Республики Крым

                          Заключение

   о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень

    медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых

     гражданину или получателю социальных услуг может быть

  отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных

                  услуг в стационарной форме

                от "___" ____________ 20___ г.

1. Выдано _________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование организации социального обслуживания, предоставляющей

социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________________

6. Адрес места жительства _________________________________________________

7. Заключение:

Выявлено наличие/отсутствие (ненужное зачеркнуть) заболеваний, в связи с

наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть

отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в

стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии: ___________________ ___________ __________

                                    (Ф.И.О.)         (подпись)    (дата)

М.П.