Приложение 1. Медицинская карта гражданина (ребенка-инвалида, инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 1. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 19 сентября 2019 г. N 579

Приложение 1
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме социального
обслуживания поставщиками социальных
услуг, отнесенными к ведению Министерства
труда и социальной защиты Республики Крым

                                                                 1 страница

  Медицинская карта гражданина (ребенка-инвалида, инвалида,

        престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование медицинской организации, выдавшей карту

___________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

                     Заключения врачей-специалистов,

                  заверенные личными печатями врачей:

   (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия

      осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма

    давностью не более 3 мес. с описанием, для имеющих

  тубизменения - заключение ЦВКК облтубдиспансера и рентген-архив)

Хирург ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дерматовенеролог __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Окулист ___________________________________________________________________

ЛОР _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Невролог __________________________________________________________________

Эндокринолог ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (для граждан, имеющих заболевания эндокринной системы)

Онколог ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Стоматолог ________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) ____________________________________________________

Нарколог __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (наличие или отсутствие у направляемого наркомании

                       или хр. алкоголизма)

Психиатр __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (отразить отсутствие психического расстройства, а при его

       наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности

        или подтвердить лишение дееспособности решением суда)

                                                                2 страница

          Заключение ВКК/КЭК N ______ от ________ 201_____ г.

Основной диагноз: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (с указанием способности к передвижению: передвигается

  самостоятельно, передвигается в пределах комнаты, с помощью

            костылей, находится на постельном режиме)

Предлагаемый профиль дома-интерната _______________________________________

___________________________________________________________________________

         (для престарелых и инвалидов, психоневрологический,

          специальный, детский для умственно отсталых детей)

М.П.                                      Подписи: ________________________

                                                   ________________________

                                                   ________________________

                                                   ________________________

Примечание:

Результаты лабораторных исследований (прилагаются со штампом лаборатории,

проводившей анализ):

- общий анализ крови (действителен 30 дней);

- общий анализ мочи (действителен 30 дней);

- анализ крови на сахар (действителен 30 дней);

- анализ крови на СПИД (действителен 90 дней);

- анализ крови на гепатиты (ВГС и НВ) (действителен 90 дней);

- анализ крови на сифилис (действителен 30 дней);

- посев из зева на дифтерию (действителен 30 дней);

- результат флюорографического (рентгенологическое) обследования органов

грудной клетки (срок действия один год) (при наличии остаточных

туберкулезных изменений органов дыхания представляется R-графия или Ф-графия

органов грудной клетки за три предыдущих года с подробным описанием).

После получения путевки, до поступления в интернат проводятся:

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 10 дней);

- анализ кала на яйца глист (действителен 10 дней);

- справка об эпидокружении (оформляется в медицинской организации по месту

жительства гражданина, действительна 3 дня).