Приложение N 4. Заявление о выдаче акта Межведомственной комиссией по приемке в эксплуатацию помещений в многоквартирных домах, переустройство которых выполнено в отсутствие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме в отношении жилого помещения

Приложение N 4
к Положению о Межведомственной
комиссии по приемке в эксплуатацию
помещений в многоквартирных домах,
переустройство которых выполнено
в отсутствие решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме

                            Департамент архитектуры

                            и градостроительства города Севастополя

                            от _____________________________________

                            проживающего (ей)/находящегося

                            по адресу: _____________________________

                            _______________________________________,

                            паспорт серия _______ N ________________

                            выдан __________________________________,

                            ИНН (для юридического лица)

                            ________________________________________

                            контактный телефон _____________________,

                            адрес электронной почты ________________

                               Заявление

Прошу выдать мне акт Межведомственной комиссией по приемке в

эксплуатацию помещений в многоквартирных домах, переустройство которых

 выполнено в отсутствие решения о согласовании переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме в отношении

жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________

______________________________________________________________________

(укалывается город, улица, номер дома, корпуса (при наличии), квартиры)

Результат рассмотрения данного заявления, оформленный в письменном

виде, прошу направить мне (необходимое отметить):

- посредством простого почтового отправления
- направить на адрес электронной почты
- выдать лично

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа.

"___" ______ 20 ____ г.  _____________________ / _________________ /

                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

____________________________________ / ___________________________ /

  (подпись должностного лица,              (расшифровка подписи)

        принявшего заявление)

_____________________________ получил: ____________________________

(указать нужное: акт, отказ           (подпись, расшифровка подписи)

в выдаче акта)