Приложение N 23. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 23
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                      Акт обследования

                      жилого помещения

N_____________                            "___"_________20___г.

________________________________________________________________

             (Месторасположение жилого помещения)

Комиссия, утвержденная _________________________________________

от "___"____________ N_________________.

в составе председателя

________________________________________________________________

                            (ФИО)

членов комиссии

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                            (ФИО)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им

лица ___________________________________________________________

                              (ФИО)

произвела обследование жилого помещения по заявлению

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                   (ФИО и адрес заявителя)

принадлежащего заявителю на основании

________________________________________________________________

         (реквизиты правоустанавливающих документов)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения

________________________________________________________________

                  (адрес жилого помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________  _____________________

Члены комиссии        ___________________  _____________________