Приложение N 3. Форма заявления о выдаче порубочного билета на снос, пересадку и обрезку зеленых насаждений на территории города Севастополя физическому лицу

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма заявления о выдаче порубочного билета на снос, пересадку и

  обрезку зеленых насаждений на территории города Севастополя

                       физическому лицу

                                        Департамент природных

                                        ресурсов и экологии

                                        города Севастополя

                                        от___________________________

                                        ФИО (последнее - при наличии)

                                        _____________________________

                                                    адрес,

                                        _____________________________

                                                   телефон,

                                        _____________________________

                                        Иные сведения о заявителе

                                        _____________________________

                                        _____________________________

                          Заявление

Прошу выдать порубочный  билет  на  снос,  пересадку  и  обрезку

зеленых  насаждений   на   территории   города     Севастополя в

соответствии с формой, утвержденной Правительством  Севастополя,

для целей________________________________________________________

_________________________________________________________________

1.1. Наименование работ:_________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

         (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок________

________________________________________________________________.

        (собственность, аренда, постоянное (бессрочное)

                       пользование и др.)

1.4. Реквизиты  документа,  удостоверяющего  право,  на  котором

заявитель использует земельный участок___________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка ______ кв. м

1.6. Кадастровый номер (при наличии)_____________________________

Вышеуказанные   документы   приобщаются   мною по собственной

инициативе.

Ответственность  за  достоверность  представленных     сведений и

документов несет заявитель.

_____________    ______________ ______________________________

     (дата)        (подпись)    (ФИО (последнее - при наличии)

Приложение: 1. ____________________________ на ___ л. в _____ экз.

                (наименование документа)