Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 декабря 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 26 декабря 2020 г. N 871

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым субсидии
юридическим лицам, не являющимся
государственными учреждениями, на
реализацию отдельных полномочий
в области лекарственного обеспечения
(с изменениями от 26 декабря 2020 г.)

                                     Министерство здравоохранения

                                     Республики Крым

                                     от__________________________

                                        (наименование заявителя)

                  Заявка на участие в отборе

Сведения о юридическом лице:

1) ____________________________________________________________;

   (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): __________________________________;

3) ИНН/КПП ____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ____________________________________;

                       (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка _________________________________________;

6) Номер счета в банке ________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на реализацию отдельных полномочий в области

лекарственного обеспечения, утвержденным постановлением Совета

министров Республики Крым от 14 августа 2017 года N 400

(далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на_______________

(вид затрат) в размере_____________________________________ руб.

                            (цифрами и прописью)

_______ коп.

Заявляю о том, что в отношении__________________________________

                                    (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей

заявки на участие в отборе:

1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации,

отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об

открытии конкурсного производства, не приостановлена

деятельность в порядке, предусмотренном законодательством

Российской Федерации;

2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального

исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного

исполнительного органа или главном бухгалтере юридического лица.

Кроме того, заявляю, что _______________________________________:

                                (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

являются государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств

и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

представления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии

с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми

актами на цели, предусмотренные Порядком.

Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим

Требование	Значение
Наличие кадрового состава:
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек
Наличие материально-технической базы
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию

(размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации о юридическом лице и заявке на участие в

отборе.

Приложение: документы согласно описи на _______ л. в _____ экз.

_______________________________  ___________  ___________________

    (должность руководителя       (подпись) (расшифровка подписи)

           заявителя)

М.П. (при наличии)

"___"__________ 20____ г.