Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости
на проведение капитального ремонта
жилых помещений ветеранам
и инвалидам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов, супруге (супругу)
погибшего (умершего) инвалида,
участника Великой Отечественной войны,
не имеющим оснований для обеспечения
жильем в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации
от 07.05.2008 N 714"

                         В Управление труда и социальной защиты

                         населения _____________________________

                                        (название района)

                        _______________________________________

                                        (фамилия)

                         _______________________________________

                                    (имя, отчество)

                        проживающего по адресу: г. Севастополь,

                        Ул. ____________________________________

                        N дома ____________________

                        N кв./комнаты _________________________

                        контактный телефон _____________________

                        паспорт сер.____________ N _____________

                        выдан __________________________________

                        Ветеран, инвалид Великой Отечественной

                        войны, супруга (супруг) погибшего

                        (умершего) инвалида, участника Великой

                        Отечественной войны (нужное подчеркнуть)

                        удостоверение сер._______ N ____________

                        выдано _________________________________

                                (наименование органа, выдавшего

                                         удостоверение)

                          Заявление

Прошу выплатить мне через кредитную организацию компенсацию

стоимости на проведение капитального ремонта в жилом помещении

(его части) по адресу:

________________________________________________________________

О себе сообщаю:

Проживаю в __________________________________________, вид жилья

(указать - жилой дом (часть жилого дома), квартира (часть

квартиры), комната)

принадлежащем (ей) мне на праве собственности __________________

                                    (индивидуальная или долевая)

________________________________________________________________

  характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.)

В жилом помещение, в котором необходимо провести капитальный

ремонт проживаю с ___________________

                        (год)

Данное жилое помещение является единственным, принадлежащим

на праве собственности, или есть другие, принадлежащие на праве

собственности (их адрес):

________________________________________________________________

состав семьи ___________________________________________________

             (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ранее по данному вопросу: не обращался или обращался (указать

дату обращения и причину отказа) _______________________________

________________________________________________________________

Перечень ремонтных работ в соответствии с приложением N 1 к

Порядку предоставления компенсации стоимости на проведение

капитального ремонта жилых помещений ветеранам к инвалидам

Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруге (супругу)

погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной

войны, не вступившей (не вступившему) в повторный брак, не

имеющим оснований для обеспечения жильем в соответствии с Указом

Президента Российской Федерации от 07.05.2008 N 714, проведение

которых необходимо в жилом помещении

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

К заявлению прилагаю справку кредитной организации о реквизитах

лицевого счета и копии:

- документа, удостоверяющего личность, серия _______ N _________

- удостоверения ветерана о праве на льготы установленного

образца, выданного в соответствии с законодательством Российской

Федерации, или удостоверения советского образца, выданного до

01.01.1992, серия _________ N _______________;

- удостоверения, выданного в соответствии с законодательством,

действовавшим до 21.02.2014, и документов, подтверждающих ранее

установленный статус.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"___"________ 20____  _______________  ________________________

       дата              подпись         расшифровка подписи

               Отметка о регистрации заявления

Заявление и документы гр._____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)