Приложение 4. Заявление о перечислении выплаты

Приложение 4
к Порядку
и условиям предоставления
выплат гражданам, указанным
в подпункте "г" пункта 6 Правил
предоставления иных межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета,
источником финансового обеспечения которых
являются бюджетные ассигнования резервного
фонда Правительства Российской Федерации,
бюджетам субъектов Российской Федерации в
целях софинансирования расходных обязательств
субъектов Российской Федерации, возникающих
при выполнении полномочий органов государственной
власти субъектов Российской Федерации по
финансовому обеспечению реализации мер социальной
поддержки граждан, жилые помещения которых утрачены
и (или) повреждены в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера, а также в результате
террористических актов и (или) при пресечении
террористических актов правомерными действиями,
утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 октября 2019 года N 1327, на осуществление
капитального ремонта поврежденных жилых помещений,
находящихся в собственности этих граждан

                                 в_______________________________

                                    (наименование органа труда

                                        и социальной защиты)

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии))

                                 дата рождения _________________,

                                 проживающего (ей) по адресу:____

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 абонентский номер телефонной связи

                                 _______________________________,

                               документ, удостоверяющий личность:

                                серия _________N_________________

                                выдан____________________________

                                            (орган и дата выдачи)

                                _________________________________

                            Заявление

Прошу перечислить выплату на осуществление  капитального  ремонта

поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности, на мой

банковский счет__________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (реквизиты банковского счета)

Я ознакомлен (а) с условием перечисления предоставленной  выплаты,

обязуюсь  осуществить  капитальный  ремонт  поврежденного  жилого

помещения в течение 6 месяцев с момента предоставления выплаты  и

в  течение  15  календарных  дней  после  окончания  капитального

ремонта направить уведомление о завершении капитального ремонта в

адрес межведомственной комиссии, принявшей  решение  о  признании

поврежденного жилого помещения подлежащим капитальному ремонту.

В случае невыполнения вышеуказанных обязательств в  срок  выплата

подлежит возврату в установленном законодательством порядке.

__ __________ 20__ г.    __________    __________________________

        (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи)