Приложение 1. Заявление о назначении пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 1 января 2022 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 30 декабря 2021 г. N 907

Приложение 1
к Порядку назначения и
выплаты пособия на ребенка

                                       _____________________________

                                        (наименование органа труда и

                                         социальной защиты населения)

                                       _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) заявителя)

                                       дата рождения________________

                                       паспорт серия_____ номер_____

                                       выдан________________________

                                             (дата, орган, номер

                                                 подразделения)

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                        ____________________________

                                       (индекс, наименование региона,

                                            района, города,

                                        ____________________________

                                        иного населенного пункта,

                                        улицы, номера дома, корпуса,

                                                 квартиры)

                                        проживающего по адресу:

                                        ____________________________

                                       (индекс, наименование региона,

                                                района, города,

                                        ____________________________

                                        иного населенного пункта,

                                        улицы, номера дома, корпуса,

                                                  квартиры)

                                        телефон_____________________

                             Заявление

                 о назначении пособия на ребенка

Прошу назначить пособие на ребенка (детей):

1)_________________________________________________________________;

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и

                          дата рождения)

2)_________________________________________________________________;

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и

                          дата рождения)

3)_________________________________________________________________;

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и

                          дата рождения)

___________________________________________________________________;

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и

                          дата рождения)

В соответствии со статьёй 3 Закона Республики Крым от 3 декабря

2014 года N 20-ЗРК/2014 "О пособии на ребенка", как:

	получателю пособия на ребенка в семьях со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Республике Крым
	получателю пособия на ребенка, родитель которого уклоняется от уплаты алиментов, либо в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно
	получателю пособия на ребенка одинокой матери

Состою (не состою) в зарегистрированном браке______________________.

Супруг (супруга)___________________________________________________.

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                и дата рождения)

Документ, подтверждающий регистрацию (расторжение) брака____________

____________________________________________________________________

(указываются дата заключения (расторжения) брака, номер актовый

              записи, дата актовой записи, орган,

____________________________________________________________________

                     составивший такую запись)

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату путем перечисления

через:

- организацию почтовой связи_______________________________________;

- кредитную организацию:

наименование_______________________________________________________;

ИНН________________________________________________________________;

КПП________________________________________________________________;

БИК________________________________________________________________;

на счет (карту)____________________________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) сообщить о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или

прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"________ 20___ г. _____________________________________________

                              (подпись заявителя, расшифровка)