Приложение 2. Заявление о включении в Список семей и граждан, жилые помещения которых расположены в многоквартирных домах, признанных аварийными и подлежащими сносу в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями

Приложение 2
к Порядку
и условиям предоставления
выплат гражданам, жилые
помещения которых расположены
в многоквартирных домах, признанных
аварийными и подлежащими сносу
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера,
а также в результате террористических
актов и (или) при пресечении
террористических актов
правомерными действиями

                                в________________________________

                                    (администрацию муниципального

                                   образования в Республике Крым)

                                 ________________________________

                            Заявление

              о включении в Список семей и граждан,

               жилые помещения которых расположены

               в многоквартирных домах, признанных

           аварийными и подлежащими сносу в результате

         чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

        характера, а также в результате террористических

          актов и (или) при пресечении террористических

                 актов правомерными действиями.

Прошу включить меня,____________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________ года рождения, место рождения________________________

_________________________________________________________________

(страна, республика, край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:_______________, серия_________

                                  (вид документа)

номер ______, выдан______________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

__ _________ _____ г., зарегистрирован (а) по адресу:____________

_________________________________________________________________

  (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих право на получение  меры  социальной

поддержки в форме предоставления возмещения в порядке  статьи  32

Жилищного    кодекса    Российской             Федерации (далее -

выплата)(указываются сведения о членах семьи):

1) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

2) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

3) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

в Список семей и граждан, жилые помещения которых  расположены  в

многоквартирных домах, признанных аварийными и подлежащими сносу,

на получение выплаты по _________________________________________

_______________________________________________ (далее - список).

(наименование муниципального образования области)

Уведомление о включении в список и проект соглашения  об  изъятии

недвижимости для государственных или муниципальных нужд  обязуюсь

получить непосредственно/

прошу направить  регистрируемым  почтовым  отправлением  (указать

способ получения) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем  согласие  на

обработку в соответствии со  статьей  9  Федерального   закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ     "О             персональных данных" на

автоматизированную,   а   также   без       использования средств

автоматизации обработку представленных нами персональных  данных,

необходимых  для  предоставления   выплаты,   органами   местного

самоуправления   муниципальных   образований     Республики Крым,

государственными ор