Приложение 3. Заявление об установлении (возобновлении) региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Установление и выплата региональной
социальной доплаты к пенсии"

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

                                  Департамента труда и социальной защиты

                                      населения города Севастополя)

                                 ________________________________________

                                     (ФИО (при наличии) руководителя)

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      проживающего (пребывающего) на

                                      территории  города Севастополя

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (почтовый индекс, адрес места проживания

                                                (пребывания)

                                 документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, дата выдачи)

                                 номер контактного телефона

                                 ________________________________________

                              Заявление

         об установлении (возобновлении) региональной социальной

                          доплаты к пенсии

     Прошу в соответствии с  Законом  города  Севастополя  от  26.12.2014

N 94-ЗС "О государственной социальной помощи и иных социальных  гарантиях

в городе Севастополе" установить мне региональную  социальную   доплату к

пенсии.

     В настоящее время я не осуществляю работу и (или) иную деятельность,

в период которой подлежал (а) бы обязательному пенсионному  страхованию в

соответствии  с  Федеральным   законом   от   15.12.2001     N 167-ФЗ "Об

обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

     Мое пенсионное обеспечение осуществляется __________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, место

                 нахождения органа, дата выдачи пенсии)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     Для установления (возобновления) региональной социальной  доплаты  к

пенсии представляю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     Прошу   перечислить   региональную   социальную   доплату  к  пенсии

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах

                счета, открытого в кредитной организации)

     Обязуюсь сообщить в Управление социальной  защиты  населения  города

Севастополя по  месту  проживания  (пребывания),  осуществляющее  выплату

региональной  социальной  доплаты  к  пенсии,  сведения   о   наступлении

обстоятельств,  являющихся  основанием  изменения,    приостановления или

прекращения выплаты региональной социальной доплаты к пенсии, не  позднее

десяти календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     За достоверность предоставления сведений  несу  полную  персональную

ответственность.

     Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

региональной социальной доплаты к пенсии, прекращение или приостановление

ее выплаты,  и  обязуюсь  незамедлительно  извещать  Управление   труда и

социальной  защиты  населения  города  Севастополя  по  месту  проживания

(пребывания) об их наступлении.

     Согласен (на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"____________ 20__ года                    __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заполняется в случае подачи заявления  законным  представителем  или

доверенным лицом:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или

                          доверенного лица)

адрес места проживания (пребывания): ___________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________                       __________________________

       (подпись)                                 (расшифровка подписи)

"___"_________ 20__ г.

     Примечание. Согласие на  обработку  персональных  данных  подопечных

подписывают их законные представители.

Документы принял:

Дата _______________                Подпись специалиста _________________

Зарегистрировано N_______________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  прилагаемые   к   нему   документы   на   установление

(возобновление) региональной социальной доплаты к пенсии

_________________________________________________________________________

                    (ФИО (при наличии) заявителя)

приняты "___"__________ 20__ года

Заявление зарегистрировано под N ______

___________________________________________ _____________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

             документы)

контактный телефон ________________________