Приложение 3. Согласие на получение разовой материальной помощи

Приложение 3
к Порядку
оказания разовой материальной помощи
гражданам для проведения неотложных
ремонтных и/или восстановительных работ
на объектах жилищного фонда, пострадавших
в результате техногенной чрезвычайной
ситуации регионального характера регионального
уровня реагирования, сложившейся
9 августа 2022 года на территории пгт Новофедоровка
Сакского района Республики Крым и
связанной со взрывом на аэродроме "Саки"

                                В Департамент труда и социальной

                                защиты населения администрации

                                Сакского района Республики Крым

                                ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии))

                                дата рождения _________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                ________________________________

                                _______________________________,

                                абонентский номер телефонной

                                связи _________________________,

                                документ, удостоверяющий

                                личность:

                                серия _________ N ______________

                                выдан __________________________

                                         (орган и дата выдачи)

                                ________________________________

                          Согласие

В связи с тем, что объект жилищного фонда, расположенное

по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

принадлежит мне _________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

и _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

на праве __________________________________________собственности,

     (общей долевой, совместной (необходимое вписать)

выражаю согласие на получение ___________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

разовой материальной помощи гражданам, для проведения неотложных

ремонтных и/или восстановительных работ на объектах жилищного

фонда, пострадавших в результате техногенной чрезвычайной

ситуации регионального характера регионального уровня

реагирования, сложившейся 9 августа 2022 года на территории

пгт Новофедоровка Сакского района Республики Крым и связанной со

взрывом на аэродроме "Саки".

___ ________ 20___ г.  _____________  ___________________________

      (дата)             (подпись)        (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

20 г.

___ ________ 20___ г.  _____________  ___________________________

      (дата)             (подпись)        (фамилия, инициалы)