Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 декабря 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 26 декабря 2020 г. N 870

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам, не являющимся
государственными учреждениями, на реализацию
организационных мероприятий, связанных с обеспечением
лиц лекарственными препаратами, предназначенными
для лечения больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
синдромом, юношеским артритом с системным началом,
мукополисахаридозом I, II и IV типов, апластической анемией
неуточненной, наследственным дефицитом факторов
II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра),
а также после трансплантации органов и (или) тканей
(с изменениями от 26 декабря 2020 г.)

                                        Министерство здравоохранения

                                        Республики Крым

                                        от _________________________

                                           (наименование заявителя)

                               Заявка

                        на участие в отборе

Сведения о юридическом лице:

1) ________________________________________________________________;

     (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ______________________________________;

3) ИНН/КПП ________________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ________________________________________;

                           (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка _____________________________________________;

6) Номер счета в банке ____________________________________________.

     В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на реализацию организационных мероприятий, связанных с

обеспечением лиц лекарственными препаратами, предназначенными для

лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным

началом, мукополисахаридозом I, II и IV типов, апластической анемией

неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена),

VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), а также после трансплантации

органов и (или) тканей, утвержденным постановлением Совета министров

Республики Крым от 08 июня 2016 года N 253 (далее - Порядок), прошу

предоставить субсидию в размере ___________________________руб. коп.

                                  (цифрами и прописью)

Заявляю о том, что в отношении _____________________________________

                                       (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящей

заявки на участие в отборе:

1) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, отсутствует

   решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии

   конкурсного производства, не приостановлена деятельность в порядке,

   предусмотренном законодательством Российской Федерации;

2) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о

   дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального

   исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного

   исполнительного органа или главном бухгалтере юридического лица.

Кроме того, заявляю, что __________________________________________:

                                 (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

   юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

   участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

   являются государство или территория, включенные в утверждаемый

   Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

   территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

   налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

   представления информации при проведении финансовых операций

   (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в соответствии с

   иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми

   актами на цели, предусмотренные Порядком.

Также заявляю, что соответствую требованиям, включающим

Требование	Значение
Наличие кадрового состава:
работников, имеющих высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста, количество человек
Наличие материально-технической базы:
аптечного склада, расположенного на территории городского округа Симферополь Республики Крым, количество единиц
пунктов отпуска, расположенных на территории муниципальных образований Республики Крым, указанных в приложении 2 к Порядку, количество единиц

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств

на предмет достоверности, а также даю согласие на публикацию

(размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

информации о юридическом лице и заявке на участие в отборе.

Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз.

__________________________________ _________ _____________________

(должность руководителя заявителя) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"__"______________ 20__ г.